Fizjologiczny oraz patologiczny brak miesiączki
Brak miesiączki kojarzony jest przede wszystkim z ciążą, jednak przyczyn takiego stanu może być znacznie więcej.
Wyróżnia się brak miesiączki fizjologiczny (laktacja, ciąża, okres przed pierwszym krwawieniem u dziewczynek) oraz patologiczny – ten drugi został podzielony na pierwotny i wtórny.
Amenorrhoea primaria (pierwotny brak miesiączki) jest stanem definiowanym jako niewystąpienie krwawienia miesięcznego do 18. roku życia. Natomiast postać wtórna – amenorrhoea secundaria – diagnozowana jest u kobiety, która nie miesiączkowała przez ponad 6 miesięcy po okresie regularnych krwawień (przy ujemnym wyniku testu ciążowego).
Jakie są najczęstsze przyczyny braku miesiączki?
Przyczyny pierwotnego braku miesiączki obejmują patologie związane z zaburzeniami rozwojowymi, hormonalnymi czy dotyczącymi nieprawidłowości chromosomowych i nerwowych.
Do najczęściej występujących wad rozwojowych narządów płciowych, wywołujących brak okresu, zalicza się:
- brak macicy, pochwy,
- przegrody pochwy, zarośnięcie szyjki macicy lub błony dziewiczej,
- zespół Mayera-Rokitansky’ego-Küstera-Hausera (wada rozwojowa polegająca na wrodzonym braku pochwy i macicy, z prawidłowymi jajnikami i cechami II- oraz III-rzędowych cech płciowych),
- oporność narządów na estrogeny w wieku embrionalnym – zespół feminizujących jąder.
Brak miesiączki może mieć również związek z zaburzeniami na tle chromosomalnym, takimi jak:
- mozaicyzm chromosomów płciowych,
- zespół Turnera (kariotyp 45X0) – kobiety cierpiące na tę chorobę mają niski wzrost, płetwiastą szyję, zniekształconą klatkę piersiową oraz dysgenezję gonad – zamiast jajników posiadają pasma tkanki łącznej,
- czysta dysgenezja gonad z kariotypem XX lub XY.
Jeśli miesiączka nie występuje, jako przyczynę należy wziąć pod uwagę również zaburzenia układu przysadka-podwzgórze, takie jak:
- guzy przysadki (np. prolactinoma – guz powodujący hiperprolaktynemię),
- nowotwory,
- niewydolność podwzgórzowa.
Zaburzenia hormonalne innych narządów układu dokrewnego, które mogą uniemożliwić pojawienie się miesiączki, to:
- pierwotna niedoczynność tarczycy,
- wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy,
- nowotwory.
Brak miesiączki – niewydolność podwzgórza
Według danych statystycznych wtórny brak miesiączki w 75 proc. jest wywołany niewydolnością i nieprawidłową czynnością podwzgórza. Na czasowe ustanie krwawienia miesięcznego w dużej mierze wpływa stres. Pacjentki, które przeżywają w danym okresie ciężkie sytuacje życiowe, mogą reagować na nie brakiem miesiączki. Stan emocjonalny wpływa na miesiączkowanie również w przypadku osób chorych psychicznie.
Czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki występuje też w innych patologicznych sytuacjach. Niefizjologiczny spadek masy ciała (pod wpływem głodzenia, lecz również w przebiegu jadłowstrętu psychicznego) przyczynia się do zahamowania czynności jajników. Jest to rodzaj procesu adaptacyjnego, który wykształcił się na przestrzeni wielu lat ewolucji gatunku ludzkiego. Ciąża jest bowiem stanem wzmożonego zapotrzebowania na składniki pokarmowe, a w przypadku niedożywienia i następczego spadku masy, organizm kobiety nie jest w stanie funkcjonować prawidłowo. Intensywny wysiłek fizyczny, wyczerpując zapasy energetyczne ustroju, może również stać się przyczyną wtórnego braku miesiączki.
Rzadkimi patologiami wpływającymi na deregulację czynności podwzgórza i przysadki są procesy zapalne (np. po zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych), guzy (np. gruczolaki przedniego płata przysadki) lub urazy z krwawieniem do struktur mózgu.
Brak okresu a zwiększone stężenie prolaktyny
Jedną z częstszych przyczyn zatrzymania miesiączki jest zwiększone stężenie prolaktyny w organizmie kobiety – hiperprolaktynemia. Prolaktyna hormon odpowiedzialny jest m.in. za proces laktogenezy (produkcję mleka w tkance gruczołowej piersi). Istnieją fizjologiczne stany hiperprolaktynemii: ciąża, stres, karmienie piersią ze stymulacją brodawek sutkowych, sen. Jednak nie zawsze jej zwiększone stężenie można uznać za odmianę normy fizjologicznej.
Patologie, takie jak: marskość wątroby, niewydolność tarczycy, produkcja prolaktyny przez nowotwory, zmiany organiczne w obrębie przysadki i podwzgórza – wszystkie one wywołują hiperprolaktynemię i skutkują zatrzymaniem miesiączkowania. Stany zwiększonej produkcji tego hormonu występują również u chorych przyjmujących określone leki, np. neuroleptyki lub leki przeciwdepresyjne, stosowane przez lekarzy psychiatrów.
Dość często wymienianą przyczyną wzrostu stężenia prolaktyny we krwi są gruczolaki przysadki, które mogą rosnąć do dużych rozmiarów i wywoływać bóle głowy oraz problemy z widzeniem.
Hiperprolaktynemia jest przyczyną szeregu objawów. Oprócz braku miesiączki, chore mogą cierpieć na przeróżne zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, niepłodność, hirsutyzm (nadmierne owłosienie), bóle podczas stosunku.
Co wywołuje wtórny brak okresu?
Wtórny brak miesiączki występuje w patologiach przysadki – narządu położonego w mózgu. Guzy w jej obrębie potrafią uciskać i niszczyć struktury odpowiedzialne za produkcję hormonów sterujących czynnością jajników. Podobny stan tyczy się pacjentek po zabiegu usunięcia przysadki lub w przebiegu zespołu Sheehana (poporodowa martwica przysadki związana z zaburzeniem jej ukrwienia).
Przyczyną wtórnego braku miesiączki bywają ponadto zmiany organiczne, takie jak zarośnięcie jamy macicy po łyżeczkowaniu lub gruźlica narządu rodnego. Przyczyną 3 proc. przypadków wtórnego braku miesiączki są zaburzenia cyklu związane z zespołem policystycznych jajników. Brakiem krwawienia miesięcznego charakteryzują się też zaburzenia hormonalne, takie jak popokwitaniowy zespół nadnerczowo-płciowy, zespół Cushinga czy choroba Addisona.
Do przyczyn wtórnego braku miesiączki zalicza się:
- zaburzenia układu podwzgórze-przysadka,
- patologie jajników,
- zmiany organiczne w obrębie narządu rodnego,
- zaburzenia hormonalne innych narządów układu dokrewnego.
Brak miesiączki – diagnostyka i leczenie
Powyżej opisane przyczyny braku występowania miesiączki pokazują, jak ogromną liczbę patologii lekarz musi wziąć pod uwagę podczas diagnozowania chorej. Podstawą jest wywiad i badanie ginekologiczne, pozwalające lekarzowi wysnuć pierwsze podejrzenia co do potencjalnego źródła problemu.
Ocenia się prawidłowość rozwoju narządu rodnego, wykluczając przyczyny organiczne (ogromnie pomocne jest badanie ultrasonograficzne). Ginekolog zleci w tym wypadku panel badań hormonalnych (stężenia prolaktyny, gonadotropin, estrogenów, progesteronu, androgenów i innych hormonów układu dokrewnego), oceniających czynność układu podwzgórze-przysadka-jajniki i całego organizmu. Do narzędzi diagnostycznych należy też szereg czynnościowych testów hormonalnych, pozwalających poznać odpowiedź na pytanie, w którym miejscu istnieje patologia wywołująca brak miesiączki. W przypadkach zaburzeń genetycznych i zaburzeń rozwoju narządu płciowego pomocne jest określenie genotypu pacjentki.
Leczenie braku miesiączki jest wybitnie zależne od postawionej diagnozy. Czasami wystarczy stosowanie hormonów, estrogenów czy progestagenów. Niektórym kobietom, np. w zespole policystycznych jajników, stymuluje się proces jajeczkowania (w celach rozrodczych). U kobiet z problemami organicznymi proces leczniczy często opiera się o zabieg operacyjny. Przykładem może być zarośnięcie błony dziewiczej. Prosty zabieg przecięcia błony staje się wtedy rozwiązaniem problemu. Jednakże nie jest tak zawsze, w przypadku dużych guzów przysadki jedynie poważny zabieg neurochirurgiczny jest w stanie uratować zdrowie kobiety. Natomiast pacjentki z zaburzeniami hormonalnymi prowadzone są przez lekarzy endokrynologów.
Jak widać, proces leczniczy może być wielospecjalistyczny i skomplikowany. Jedno jest pewne – kobiety stwierdzające u siebie brak miesiączki powinny bezzwłocznie zgłosić się lekarza, a on winien postawić trafną diagnozę.
Bibliografia:
- Bręborowicz G. H., Położnictwo i ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
- Pschyrembel W., Strauss G., Petri E., Ginekologia praktyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.